Kemik yetersizse implant yapılır mı? Kemik grefti ve sinüs lifting

Kemik yetersizse implant yapılabilir mi?

Çoğu durumda evet; kemik yetersizliği implant için kesin bir engel değil, planlamayı değiştiren bir durumdur. Eksik kemik ya ek işlemlerle artırılır ya da mevcut kemiğe uygun implant boyu ve konumu seçilir.

Diş çekildikten sonra o bölgedeki kemik zamanla hem enine hem de boyuna incelir. Üst çenenin arka bölgesinde buna bir de sinüs boşluğunun aşağı doğru genişlemesi eklenir. Uzun süre dişsiz kalmış, diş eti hastalığı nedeniyle diş kaybetmiş veya yıllarca hareketli protez kullanmış kişilerde kemik kaybı daha belirgin olabilir.

Kemik miktarı ağız içi muayeneyle tahmin edilemez; üç boyutlu radyografik görüntüleme gerekir. Görüntüleme hakkındaki sorular için diş röntgeni ve radyasyon yazısına bakabilirsiniz. Genel uygunluk ölçütlerini ise implant kimlere yapılır yazısında anlattık.

Kemik grefti ve yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu nedir?

Kemik grefti, yetersiz kemiğin bulunduğu bölgeye yeni kemik oluşumuna zemin hazırlayan bir malzemenin yerleştirilmesidir. Greft çoğunlukla bir bariyer zarla örtülür; bu yönteme yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (GBR) denir. Zar, hızlı büyüyen yumuşak dokunun greft alanına girmesini engelleyerek kemiğin yavaşça oluşmasına zaman tanır.

Greft malzemesi hastanın kendi kemiğinden, işlenmiş insan veya hayvan kaynaklı kemikten ya da sentetik malzemeden elde edilebilir. Kemik eksikliği küçükse implant ve greft aynı seansta yapılabilir. Eksiklik büyükse önce kemik oluşturulur, implant sonraki bir aşamada yerleştirilir.

Kırk klinik çalışmayı inceleyen bir meta-analizde yandan kemik ekleme işlemleri hem eş zamanlı hem de aşamalı yaklaşımda anlamlı kemik kazancı sağlamış, bu bölgelere yerleştirilen implantlarda sağkalım ve başarı oranları yüzde 95'in üzerinde bulunmuştur (Kaynak 5). Aynı çalışmada greft malzemesinin bariyer zarla birlikte kullanılması daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiş, iyileşme sırasında dışarı açılmayan (açığa çıkmayan) bölgelerde daha fazla kemik kazanılmıştır.

Dikey yönde, yani kemiğin yüksekliğini artırmak daha zordur. Cochrane derlemesi hangi kemik ekleme tekniğinin daha etkili olduğunun belirsiz olduğunu ve özellikle dikey ekleme işlemlerinde komplikasyonların sık görüldüğünü bildirir (Kaynak 2).

Sinüs lifting nedir ve nasıl yapılır?

Sinüs lifting (sinüs tabanı yükseltme), üst çene arka bölgesinde sinüs boşluğunun tabanını örten ince zarın hafifçe kaldırılması ve altına kemik veya greft malzemesi yerleştirilmesiyle implant için yükseklik kazandırılmasıdır. İki temel yaklaşım vardır.

• Yandan (lateral) pencere yöntemi: Sinüsün yan duvarında küçük bir pencere açılarak zar kaldırılır ve boşluk greftle doldurulur. Kalan kemik yüksekliği azsa tercih edilir.
• Kretten (crestal, transalveolar) yöntem: İmplant yuvası açılırken sinüs tabanı alttan hafifçe yukarı itilir. Daha az kemik eklenmesi gerektiğinde kullanılır ve genellikle daha sınırlı bir işlemdir.

Yandan pencere yöntemini inceleyen bir sistematik derlemede implantların üç yıllık sağkalımı yüzde 90,1 olarak hesaplanmış; pürüzlü yüzeyli implant kullanılıp pencerenin zarla örtüldüğü çalışmalarda bu oran yüzde 98,3'e çıkmıştır (Kaynak 3). Kretten yöntemde üç yıllık implant sağkalımı yüzde 92,8 bulunmuş ve kemik eklenmeyen bölgelerdeki implantlarla benzer olduğu belirtilmiştir (Kaynak 4).

Daha uzun takibe odaklanan güncel bir meta-analizde, yandan sinüs lifting sonrası yerleştirilen implantların beş ila on üç yıllık izlemdeki birleşik sağkalımı yüzde 95,8 bulunmuştur. Bu çalışmada kayıpların çoğu işlevin ilk yıllarında görülmüştür; yazarlar bu nedenle erken dönemde daha sık takibi önerir. Kanıtın genel kesinliği düşük olarak değerlendirilmiştir (Kaynak 6).

Kısa implant bir alternatif olabilir mi?

Evet; bazı hastalarda kısa implant, sinüs lifting veya dikey kemik ekleme ihtiyacını azaltan bir seçenektir. Cochrane derlemesinde 4–9 mm kalan kemik yüksekliğinde 5–8,5 mm'lik kısa implantlar ile sinüs lifting karşılaştırılmış; yüklemeden bir yıl sonra protez ve implant başarısızlığı açısından fark gösterilememiş, ancak sinüs lifting yapılan bölgelerde komplikasyon daha fazla bulunmuştur (Kaynak 1). Aynı yazarların bir başka derlemesi, erimiş alt çenelerde kısa implantların dikey kemik eklemeye göre daha iyi bir alternatif gibi göründüğünü belirtir (Kaynak 2).

Kısa implantların sınırları da vardır. En az beş yıllık randomize çalışmaları birleştiren bir meta-analizde 7 mm'den kısa implantların üst çenede uzun implantlara göre sağkalımının daha düşük olabileceği, alt çenede ise benzer olduğu bildirilmiştir; kısa implantlarda biyolojik komplikasyonlar daha az, teknik komplikasyonlar daha fazla görülmüştür (Kaynak 7). Kısa implant planlanırken üzerindeki protezin boyu, çiğneme kuvveti ve diş sıkma alışkanlığı birlikte değerlendirilir.

İyileşme ne kadar sürer ve neden beklemek önemlidir?

Kemik eklenen bölgelerde greftin olgun kemiğe dönüşmesi aylar sürer; bu süre greftin türüne, eksikliğin boyutuna ve kişinin iyileşme kapasitesine göre değişir. İmplant aynı seansta yerleştirildiyse bile üzerine kalıcı diş yapılmadan önce kemiğin kaynaşması beklenir.

Protez uzmanı Dr. Dirim Bozok'un yaklaşımı bu noktada netleşir: "Let the nature do its work" (doğanın işini yapmasına izin verin). Greftin ve implantın biyolojik süreci tamamlaması için tanınan süre, kalıcı protezin sağlam bir zemin üzerine kurulmasına yardımcı olur. Bu anlayışı slow dentistry nedir yazısında ayrıntılı anlattık.

Beklemek dişsiz kalmak anlamına gelmez. İyileşme döneminde görünür bölgelerde geçici protez kullanılır ve greftli alana baskı yapmayacak şekilde ayarlanır. Böylece sosyal hayat sürerken kemik de sessizce olgunlaşır. Tedavinin genel akışını implant tedavisi aşamaları yazısında bulabilirsiniz.

Hangi riskler vardır, sigara neden önemlidir?

Kemik ekleme ve sinüs lifting iyi belgelenmiş işlemlerdir, ancak her cerrahi işlem gibi risk taşır. Bilinen komplikasyonlar arasında şişlik ve morarma, yara yerinin açılması ve bariyer zarın açığa çıkması, greftin enfekte olması veya kısmen kaybedilmesi, sinüs zarının yırtılması ve sinüs iltihabı sayılabilir. Cochrane derlemeleri bu işlemlerde komplikasyonların, kemik eklenmeden kısa implant kullanılan seçeneğe göre daha sık görüldüğünü vurgular (Kaynak 1, Kaynak 2).

Sigara bu riskleri artıran başlıca değiştirilebilir etkendir. Uzun dönem sinüs lifting sonuçlarını inceleyen meta-analizde sigara kullanımı ve 4 mm'den az kalan kemik yüksekliği implant sağkalımını azaltan etkenler olarak bulunmuş; bu grupta bariyer zar kullanımının olumsuz etkiyi hafiflettiği bildirilmiştir (Kaynak 6). Bu nedenle işlem öncesinde ve iyileşme süresince sigaraya ara verilmesi istenir.

Kemik eklenen bölgelerdeki implantların uzun ömrü de günlük bakıma bağlıdır. İmplant çevresi iltihabın belirtilerini peri-implantitis, günlük temizlik ve kontrolleri implant bakımı yazısında ele aldık.

Sınırlamalar ve dikkat edilmesi gerekenler

Bu yazıdaki oranlar farklı tekniklerle, farklı malzemelerle ve seçilmiş hasta gruplarında yapılmış çalışmaların ortalamalarıdır. Cochrane derlemeleri, karşılaştırmalı çalışmaların sayısının az, hasta sayılarının küçük ve takip sürelerinin çoğu zaman kısa olduğunu belirtir; bu nedenle hangi greft malzemesinin veya tekniğin daha üstün olduğu konusunda kesin bir sonuç yoktur (Kaynak 1, Kaynak 2).

Kemik ekleme her durumda gerekli değildir; bazen implantın açılı yerleştirilmesi, kısa implant veya implant destekli hareketli protez daha az işlemle aynı amaca ulaşabilir. Tam dişsiz çenelerde bu seçenekleri All-on-4 ve tam ark implant protez yazısında karşılaştırdık. Sizin için hangi yolun uygun olduğuna muayene ve üç boyutlu radyografik değerlendirme sonrasında karar verilir.