İmplant üstü protez

İmplant üstü protez nedir?

İmplant üstü protez, çene kemiğine yerleştirilmiş ve kemikle kaynaşmış implantlara bağlanan, eksik dişlerin yerini alan yapıdır. İmplant kemiğin içinde kalan yapay köktür; ağızda gördüğünüz, çiğnemeyi, konuşmayı ve gülüşü etkileyen kısım ise bu protezdir. Tek diş için tek kron, birkaç eksik diş için köprü, tamamen dişsiz bir çene için tam ark sabit protez ya da implantlara tutunan hareketli protez (overdenture) olarak yapılabilir.

İmplant tedavisi cerrahi ve protez olmak üzere iki evreden oluşur. Protez evresi, protetik diş tedavisinin (protez uzmanlığının) temel konularındandır. Protez uzmanı Dr. Dirim Bozok'un Hacettepe Üniversitesi'nde tamamladığı doktora tezi implant destekli protezler üzerinedir. Planlamada implantlar, sonunda yapılacak proteze göre konumlandırılır; her implantın yeri ve açısı bu plana göre belirlenir.

Protez türlerini ayrıntılı olarak implant üstü protez türleri yazısında karşılaştırdık.

Kimler için uygundur, kimler için uygun değildir?

İmplant üstü protez, implantları kemikle kaynaşmış ve çevre dokuları sağlıklı olan kişiler için uygundur. Henüz implant yaptırmamış ama implant düşünen kişiler için de protez planlaması tedavinin ilk adımıdır; implantların sayısı ve konumu bu plana göre belirlenir.

Uygun olmayabileceği durumlar şunlardır: implant çevresinde tedavi edilmemiş iltihap veya kemik kaybı bulunması, genel sağlık durumu ya da ilaç tedavileri nedeniyle implant cerrahisinin uygun görülmemesi ve implant çevresi temizliğinin sürdürülememesi. Sigara, kontrolsüz diyabet ve diş eti hastalığı öyküsü gibi risk faktörlerini implant kimlere yapılır yazısında ele aldık.

Tedavi aşamaları

1. Muayene ve protez odaklı planlama: Eksik dişler, kalan dişlerin ve diş etlerinin durumu, ısırma ilişkisi, gülüş hattı ve beklentiler değerlendirilir. Sonuçta ağızda olacak dişler, gerekirse model veya dijital tasarım üzerinde önceden kurgulanır.
2. Görüntüleme ve implant konumunun planlanması: Gerekli radyografik incelemeler yapılır. Protez tasarımı ile kemik durumu birlikte değerlendirilir ve implantların sayısı, konumu ve açısı protez planına göre belirlenir.
3. Cerrahi evre ve iyileşme: İmplantlar planda belirlenen yere ve açıyla yerleştirilir. Bu dönemde gerekirse geçici bir protez kullanılır. Kemikle kaynaşma süresi, kemik durumuna ve seçilen yükleme protokolüne göre belirlenir.
4. Ölçü: İmplantların ağızdaki konumu, geleneksel ölçü ya da ağız içi dijital tarama ile laboratuvara aktarılır.
5. Prova: Tam ark ve çok üyeli protezlerde ısırma kaydı, diş dizilimi ve alt yapı provaları yapılır. Estetik bölgede, diş etini şekillendirmek için geçici protez kullanılabilir.
6. Takım: Protez vidayla veya simanla sabitlenir, ısırma kontrol edilir ve temizlik yöntemleri gösterilir.
7. Kontroller ve destek bakım: Düzenli aralıklarla diş eti sağlığı, kemik düzeyi, vidalar ve ısırma kontrol edilir.

Cerrahi dahil tüm sürecin ayrıntıları için implant tedavisi aşamaları yazısına bakabilirsiniz.

Protez implanta nasıl bağlanır: vidalı mı, simante mi?

Sabit implant üstü protezler implanta iki yolla bağlanır. Vidalı protezde kron veya köprü, implanta ya da ara parçaya küçük bir vidayla sabitlenir; vidanın girdiği kanal diş rengi dolguyla kapatılır. Simante protezde ise önce implanta bir ara parça (dayanak) takılır, kron bu parçaya doğal dişteki kaplama gibi yapıştırılır.

İki yöntemin sağkalımı benzer olsa da sorunların türü farklıdır. Sistematik derlemede simante protezlerde biyolojik sorunlar (implant çevresinde iltihap ve kemik kaybı), vidalı protezlerde ise teknik sorunlar daha sık bildirilmiştir (Kaynak 1). Simante protezlerde diş eti altında kalan siman artığı, implant çevresi iltihabı için bilinen bir risk etkenidir; bu nedenle siman çizgisinin görülüp temizlenebilecek düzeyde tutulması önemlidir.

Ara parça (dayanak) türleri

İmplant ile protez arasında kalan bağlantı parçasına dayanak (abutment) denir. Hazır (standart) dayanaklar üretici tarafından belirli boyut ve açılarda üretilir; implant konumu ideal ve diş eti kalınlığı uygun olduğunda yeterli olabilir. Kişiye özel dayanaklar ise dijital tasarımla o hastanın diş eti hattına ve açısına göre üretilir. Siman çizgisini diş eti seviyesine yakın konumlandırmaya, açı farklarını düzeltmeye ve estetik bölgede diş eti profilini desteklemeye yardımcı olur. Tam ark vakalarda, açılı yerleştirilmiş implantları ortak bir yöne getiren ara parçalar da kullanılabilir.

Hangi malzemeler kullanılır?

Malzeme seçimi; dişin ağızdaki yerine, ısırma kuvvetlerine, karşı çenedeki dişlere, estetik beklentiye ve onarım ihtiyacına göre yapılır.

• Zirkonyum: Yüksek dayanımlı, diş renginde bir seramiktir. Tek parça (monolitik) olarak ya da üzerine estetik porselen katmanlanarak kullanılır. Ayrıntılar için zirkonyum kaplama sayfasına bakabilirsiniz.
• Metal destekli porselen: Metal bir alt yapı üzerine porselen katmanlanır. Uzun süredir kullanılan ve klinik verisi geniş bir seçenektir; ince diş etinde metal yansıması estetiği etkileyebilir.
• Geçici malzemeler (akrilik esaslı PMMA, kompozit): İyileşme döneminde, diş etinin şekillendirilmesinde ve tam ark vakalarda son protez öncesi deneme aşamasında kullanılır. Kalıcı malzemelere göre daha çabuk aşınır ve renk değiştirebilir.

İmplant üstü tek kronları karşılaştıran bir sistematik derlemede 5 yıllık sağkalım metal destekli porselende yüzde 98,3, zirkonyum esaslı kronlarda yüzde 97,6 bulunmuştur. Porselen tabakasında küçük kırılma (çatlama, "chipping") oranı iki grupta benzerdir (yüzde 2,9 ve 2,8). Ancak malzeme kırığı nedeniyle kaybedilen kron oranı zirkonyum grubunda daha yüksektir (yüzde 2,1'e karşı 0,2); zirkonyum kronlarda estetik sorunlar ise daha az görülmüştür (Kaynak 8). Aynı derlemede yeni tip monolitik zirkonyum kronlar için yeterli uzun dönem çalışma bulunmadığı belirtilmiştir; bu alanda kanıt gelişmektedir.

Tam ark sabit protezlerde metal veya zirkonyum alt yapı üzerine porselen ya da akrilik dişler kullanılabilir. Diş sıkma ve gıcırdatma alışkanlığı olan kişilerde malzeme ve tasarım bu yükler dikkate alınarak seçilir.

Overdenture'da bağlantı parçaları

İmplant destekli hareketli protezde (overdenture) protez, implantlara takılan tutucu parçalar sayesinde yerinde durur ve siz onu temizlik için çıkarırsınız. Başlıca üç bağlantı biçimi vardır:

• Tutucu başlıklı (düşük profilli) bağlantılar: Her implantın üzerine kısa bir parça takılır, protezin içine yerleştirilen plastik tutucular bu parçaya oturur. Yer kaplamaması ve temizliğinin kolay olması nedeniyle sık kullanılır.
• Top (küre) bağlantılar: İmplant üzerindeki küre biçimli parçaya protezdeki yuva oturur. Yapısı basittir; tutucu yuvalar zamanla gevşeyebilir ve ayarlanır.
• Bar (çubuk) bağlantılar: İmplantlar bir metal çubukla birbirine bağlanır, protez bu çubuğa tutunur. İmplantları birleştirerek destek sağlar; ancak çubuk altının temizliği daha fazla özen ister ve daha fazla yer gerektirir.

Hangi bağlantının uygun olduğu; implant sayısına, implantların birbirine paralelliğine, çeneler arasındaki boşluğa ve el becerinize göre belirlenir. Protez türlerinin karşılaştırması için sabit mi hareketli mi yazısına da bakabilirsiniz.

Ne kadar sürer?

İmplantlar kemikle kaynaştıktan sonra protez aşaması genellikle birkaç seans ve birkaç hafta sürer. Tek bir kron daha kısa sürede tamamlanabilirken, tam ark sabit protezlerde prova sayısı artar ve süreç uzar. Geçici protezle diş etinin şekillendirildiği estetik vakalarda da kalıcı protez öncesinde ek süre gerekebilir.

Toplam tedavi süresi ise cerrahi evreye, kemik ekleme ihtiyacına ve seçilen yükleme zamanına bağlıdır. Hemen yükleme yalnızca seçilmiş durumlarda uygundur; bu karar kemik kalitesi ve implantların ilk sabitliği değerlendirilerek verilir. Bu seçeneği tek günde implant yazısında ele aldık.

Geçici protez dönemi

Kalıcı protezden önce kullanılan geçici protez, bekleme süresini daha rahat geçirmenizi sağlar. Estetik bölgede diş etinin doğal bir biçim kazanmasına yardımcı olur; tam ark vakalarda ise diş boyu, gülüş hattı, konuşma ve ısırma bu geçici protezle denenir. Beğenilen ve iyi çalışan özellikler kalıcı proteze aktarılır.

Dr. Dirim Bozok'un yaklaşımı "Let the nature do its work" (bırakın doğa işini yapsın) ilkesine dayanır. Kemiğin ve diş etinin iyileşmesi için gereken süre beklenir; bu sürede geçici protezle sosyal ve iş hayatınız sürer. Seçilmiş hastalarda hemen yükleme de bilimsel olarak kabul gören bir seçenektir. Hangi yolun izleneceği her hastanın kemik ve doku durumuna göre birlikte kararlaştırılır.

İmplantlarım başka bir yerde yapıldı; protezini yaptırabilir miyim?

Başka bir yerde veya başka bir hekim tarafından yerleştirilen implantların üzerine protez yapılması çoğu durumda mümkündür. Ancak önce implantın sağlıklı olduğu, kemikle kaynaştığı ve protez yapımına uygun konumda olduğu doğrulanmalıdır.

Bu değerlendirmede şu bilgiler işinizi kolaylaştırır:

• İmplant kayıtları: Varsa implant kartı veya belgesi; implantın üretici sistemi, çapı, boyu ve yerleştirme tarihi.
• Radyografiler: Yerleştirme sonrası ve varsa daha yeni tarihli röntgenler ya da tomografi görüntüleri. Kemik düzeyinin zaman içindeki değişimi bu görüntülerle karşılaştırılır.
• Mevcut parçalar: İyileşme başlığı veya varsa önceki geçici protez.

İmplant sistemi bilinmiyorsa radyografik görünüm ve bağlantı yapısı üzerinden tanımlama denenebilir; ancak bu her zaman kesin sonuç vermez. Sistemin bağlantı parçalarının bulunabilirliği de önemlidir. Piyasada artık bulunmayan veya parçasına ulaşılamayan sistemlerde protez seçenekleri daralabilir. İmplant açısı veya konumu ideal değilse kişiye özel dayanaklar, açılı kanallı parçalar ya da hareketli protez gibi seçenekler değerlendirilir.

Riskler ve sınırlamalar

İmplant üstü protezlerde teknik ve biyolojik komplikasyonlar sık görülür. İmplant destekli köprüleri inceleyen bir sistematik derlemede hastaların yalnızca yüzde 66,4'ü 5 yıl boyunca hiçbir komplikasyon yaşamamıştır; en sık sorunlar kaplama malzemesinde kırık, peri-implantitis ve yumuşak doku sorunları, vida deliğini kapatan dolgunun kaybı ve vida gevşemesi olmuştur (Kaynak 3).

Tek kronlarda 5 yıl içinde vida gevşemesi yüzde 8,8 oranında görülmüştür (Kaynak 2). Vidalı ve simante protezleri karşılaştıran derleme, simante protezlerde kemik kaybı gibi biyolojik sorunların, vidalı protezlerde ise teknik sorunların daha sık olduğunu bildirmiştir (Kaynak 1). Protez tasarımı temizliği zorlaştırırsa implant çevresinde iltihap riski artabilir. Bu nedenle kesin karar, muayene ve gerekirse radyografik değerlendirme sonrasında verilir.

Alternatifler

Tamamen dişsiz alt çenede iki implantla tutunan overdenture, McGill konsensüs bildirgesinde ilk tercih standart tedavi olarak önerilmiştir (Kaynak 5). İmplant destekli hareketli protezi overdenture nedir yazısında ayrıntılı anlattık.

Bakım ve ömür

İmplant üstü protezin ömrü, protezin yapım kalitesi kadar sizin günlük bakımınıza ve düzenli kontrollere bağlıdır. Tek diş implantlarını inceleyen bir meta-analizde implant üstü kronların sağkalımı 5 yılda yüzde 96,3, 10 yılda yüzde 89,4 bulunmuştur (Kaynak 2). Tam ark sabit protezlerde ise 4-6 implant üzerindeki protezlerin 10 yıllık sağkalımı üst çenede yüzde 95,0, alt çenede yüzde 95,9 olarak tahmin edilmiştir (Kaynak 4).

Avrupa Periodontoloji Federasyonu kılavuzu, implantlar yüklendikten sonra implant çevresi doku sağlığının periyodik olarak değerlendirildiği yapılandırılmış bir destek bakım programını önerir (Kaynak 6). Günlük olarak fırça ve ara yüz fırçası gibi araçlarla temizlik, kanama veya sallanma fark edildiğinde erken başvuru ve diş sıkma varsa gece plağı kullanımı protezin korunmasına yardımcı olur. Uzun dönem sonuçlar için implant ömrü yazısına bakabilirsiniz.

Kontrol programı

Protez takıldıktan sonra ilk kontrolde başlangıç ölçümleri ve bir referans radyografi alınması önerilir; sonraki kontroller bu kayıtlarla karşılaştırılır. Kontrol aralığı herkes için aynı değildir: diş eti hastalığı öyküsü, sigara, genel sağlık ve temizlik becerisi bu aralığı belirler. Kontrollerde diş eti çevresinde kanama ve cep derinliği, kemik düzeyi, vida ve bağlantıların sıkılığı, porselen yüzeyler ve ısırma değerlendirilir; overdenture'da tutucu parçalar gerekirse yenilenir. Günlük temizlik için ağız bakımı rehberine bakabilirsiniz.

Hangi belirtiler önemlidir?

İmplant çevresi hastalıkları iki evrede ele alınır. Peri-implant mukozit, implant çevresindeki diş etinin iltihabıdır; ana belirtisi hafif dokunmayla kanamadır, kızarıklık ve şişlik de görülebilir. Bu evre, düzenli temizlik ve profesyonel bakımla geri döndürülebilir. Peri-implantitis ise iltihaba ek olarak implantı taşıyan kemiğin ilerleyici biçimde kaybedilmesidir (Kaynak 6).

Şu durumlarda kontrol tarihini beklemeden başvurmanız önerilir:

• Fırçalama sırasında implant çevresinde tekrarlayan kanama
• Diş etinde şişlik, kızarıklık, akıntı veya kötü tat
• Diş etinin çekilmesi ve metal parçanın görünür hale gelmesi
• Protezde veya implantta sallanma hissi

Protez gevşerse veya kırılırsa ne yapmalı?

Vida gevşemesi ve porselen çatlaması implant üstü protezlerde bilinen teknik sorunlardır (Kaynak 2, Kaynak 3). Protezde oynama, tıkırtı sesi veya ısırmada farklılık hissederseniz o bölgeyle sert yiyecek çiğnemekten kaçının ve en kısa sürede kontrole gelin. Gevşek bir vida uzun süre bu şekilde kullanılırsa vida veya bağlantı parçası zarar görebilir.

Protez tamamen çıktıysa ya da bir parça kırıldıysa parçaları saklayıp muayeneye getirin; protezi kendiniz yapıştırmaya çalışmayın. Vidalı protezler çoğu zaman sökülüp onarılabilir; küçük porselen çatlakları cilalanarak veya onarılarak giderilebilir, daha büyük kırıklarda protezin yenilenmesi gerekebilir.

Protez uzmanı gözüyle

Protez uzmanı açısından implant tedavisinin temel ilkesi, implantın protezin hizmetinde olmasıdır. Değerlendirmede genellikle şu sorulara yanıt aranır:

• Dişler nerede olmalı? Estetik, konuşma ve ısırma açısından ideal diş konumu belirlenmeden implant konumu planlanmamalıdır.
• Kaç implant ve hangi dağılım? Tam ark sabit protezlerde farklı implant sayıları literatürde desteklenmektedir; uygun koşullarda eğik yerleştirilmiş implantlar da kullanılabilir (Kaynak 7). Sayı, kemik durumu ve karşı çeneye göre belirlenir.
• Vidalı mı, simante mi? Onarılabilirlik ve siman artığı riski nedeniyle birçok durumda vidalı tasarım tercih edilebilir; implant açısı ve estetik bu kararı değiştirebilir (Kaynak 1).
• Sabit mi, hareketli mi? Kemik ve dudak desteği kaybı fazlaysa, temizlik becerisi sınırlıysa ya da ileride bakım kolaylığı öncelikliyse overdenture daha uygun olabilir.
• Temizlenebilir mi? Protez, hastanın evde temizleyebileceği ve kontrollerde değerlendirilebileceği biçimde tasarlanmalıdır.
• Onarılabilir mi? Komplikasyonların sık görüldüğü bilindiği için protezin sökülüp onarılabilmesi baştan düşünülmelidir.

Bu kararlar her hastada farklı sonuçlanabilir. Sizin için en uygun protez türü, muayene ve gerekirse radyografik değerlendirme sonrasında, genel sağlık durumunuz ve beklentileriniz birlikte ele alınarak belirlenir.